Marcelino Marques Psicólogo · CRP 18/02099

Ficha de Anamnese

Marcelino Marques Psicólogo · CRP 18/02099

Este formulário ajuda a organizar informações importantes sobre sua história antes do início do acompanhamento. Não existem respostas certas ou erradas — responda com o máximo de sinceridade e no seu tempo. Tudo o que for compartilhado aqui é protegido por sigilo profissional.

Identificação

Nome completo

Data de nascimento

CPF

Celular com código de área

E-mail

Endereço completo

Grau de escolaridade/profissão

Contato de emergência

Informe nome completo e telefone da pessoa (uma pessoa da sua confiança).

Data de preenchimento

Motivo da busca por atendimento

O que fez você procurar atendimento psicológico agora?

Quando essa dificuldade começou e como ela mudou desde então?

Se souber, mencione algum evento ou período que tenha marcado o início.

O que costuma piorar ou melhorar essa dificuldade?

Tratamentos anteriores

Já fez psicoterapia antes?

Sim Não

Já fez acompanhamento psiquiátrico antes?

Sim Não

Se sim, quando, por quanto tempo e como foi a experiência?

Saúde e medicação

Faz uso atual de alguma medicação psicotrópica (para humor, ansiedade, sono, TDAH, etc.)?

Sim Não

Quais, e desde quando (se souber, com qual médico)?

Alguma condição de saúde física relevante (doenças, cirurgias, alergias)?

Há histórico de transtornos mentais na família? (se souber)

Rotina

Como está seu sono atualmente?

Como está sua alimentação atualmente?

Faz uso de álcool, tabaco ou outras substâncias? Com que frequência?

Relacionamentos e rotina de vida

Com quem você mora atualmente?

Com quem você pode contar quando precisa de apoio?

Situação atual de trabalho ou estudos — como você avalia o nível de estresse nessa área?

Segurança

Nas últimas semanas, você teve pensamentos de se machucar ou de que não valeria a pena viver?

Sim Não

Se quiser, pode contar mais sobre isso aqui (não é obrigatório).

Se você estiver em risco imediato ou em crise, não espere pela sessão: procure o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192), o serviço de emergência mais próximo, ou ligue para o Centro de Valorização da Vida (CVV) — 188, disponível 24h.

Expectativas

O que você espera alcançar com o acompanhamento?

Ao concluir, envie suas respostas por um dos canais abaixo. Nada é enviado automaticamente — você revisa e decide o que enviar.

Se o botão não abrir o WhatsApp (alguns navegadores bloqueiam), use este link: abrir conversa no WhatsApp.

Marcelino Marques Psicólogo · CRP 18/02099 · Rondonópolis-MT